看護の派遣・転職のお役立ちコラム

【看護】医療費の仕組み知っていますか?

2021/7/29

医療保険の仕組みと制度について

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医療機関で働く看護師の給与がどこからでているか知っていますか?患者さんの支払うお金と保険で賄われています。では患者さんはかかる費用の何割を負担しているのでしょう。また、保険とはどんなものでしょう。医療費の仕組みについて知っておきましょう。

■患者の負担と医療保険
患者さんは医療機関に受診すると、原則的には3割の金額を支払うことになっています。このように、医療機関にかかって実際の費用の全額ではなくその一部を支払えば済むのは、医療保険というしくみがあるからです(就学前は2割、70歳以上は1割または3割)。
医療保険にはいくつかの制度があります。民間企業に勤務している人たちが加入する健康保険、船員などが加入する船員保険、公務員や私立学校の教職員が加入する共済組合等の短期給付、これらの健康保険や船員保険や共済組合等の加入者以外の人で、もっぱら自営業者などが加入する国民健康保険などの制度があります。

■診療報酬制度
医療保険制度の加入者である被保険者が患者として医療機関などで医療サービスを受けたときにかかった医療費は、医療機関の側にとっては、提供した医療サービスに対する対価となるものです。医療機関などは、この対価を診療報酬という形で支払いを受けることになります。
この診療報酬は、医療保険制度の加入者である被保険者と保険者から支払われることになります。医療機関などは、被保険者からは医療費の一部を患者負担額として直接支払いを受けますが、保険者からは、診療報酬の請求を審査支払機関に対して行うことによって診療報酬の支払いを受けることになります。
診療報酬は、医療機関が行った診療行為などの医療サービスの対価として支払われるものであり、保険医療の範囲・内容を定める品目表としての性格を持つと同時に、個々の診療行為の価格を定める価格表としての性格も持っています。具体的には、診療報酬は、医療機関が実施した診療行為ごとにそれぞれの項目に応じた点数が加えられ、1点の単価は10円として計算されています。

■負担が高額になった場合は
病気やけがなどの内容によっては自分で負担すべき医療費の額がかなり高額になってしまう場合もあります。医療費の自己負担分に対して一定の上限を設ける高額療養費制度というしくみがあります。さらには、同じ世帯内で同じ医療保険に加入している人については、1年間にかかった医療保険と介護保険の自己負担額を合計し、一定の基準額を超えた場合に、その超えた金額を支給することで加入者の負担の軽減を図る高額医療・高額介護合算療養費制度というしくみが設けられています。

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